Σωτήριος Κ. Μπεθάνης Ενδοκρινολόγος - Διαβητολόγος

Ποιά είναι η συχνότητα της οστεοπόρωσης;

Η οστεοπόρωση και τα οστεοπορωτικά κατάγματα αντιπροσωπεύουν ένα τεράστιο επιδημιολογικό πρόβλημα και για τα δύο φύλα. Η οστεοπόρωση εμφανίζεται συνήθως μετά την ηλικία των 50 ετών και είναι πολύ συχνότερη στις γυναίκες, αφού προσβάλλει το 25-35% των γυναικών και το 15-20% των ανδρών ηλικίας 50 ετών και άνω. Στην Ελλάδα, το 75% των ασθενών με οστεοπόρωση δεν γνωρίζουν πως πάσχουν από τη νόσο, γεγονός που υπογραμμίζει την ανάγκη διαφώτισης και συστηματικής ενημέρωσης του κοινού.

Ποιά είναι η σημασία και οι συνέπειες της οστεοπόρωσης;

Η οστεοπόρωση και τα οστεοπορωτικά κατάγματα αποτελούν ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας διότι συνεπάγονται σοβαρές επιπτώσεις στους ασθενείς και στις οικογένειες τους, στο σύστημα υγείας και στην εθνική οικονομία. Ενδεικτικά αναφέρονται μερικές μόνο από τις επιπτώσεις αυτές:

• Η θνησιμότητα στους ασθενείς με κατάγματα του ισχίου και με κλινικώς συμπτωματικά κατάγματα των σπονδύλων είναι αυξημένη. Μέσα στον πρώτο χρόνο μετά από το κάταγμα περίπου 20% των ασθενών με κάταγμα ισχίου και 25% των ασθενών με κάταγμα σπονδύλων πεθαίνουν.
• Ένα χρόνο μετά από κάταγμα ισχίου μόνο το 50% των ασθενών ,μπορούν να εκτελούν χωρίς βοήθεια τις καθημερινές τους ασχολίες
• Σε ετήσια βάση ο αριθμός των ημερών νοσοκομειακής νοσηλείας για τους ασθενείς με οστεοπορωτικά κατάγματα είναι μεγαλύτερος από τον αριθμό των ημερών νοσοκομειακής νοσηλείας που χρειάζεται για τους ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σακχαρώδη διαβήτη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου ή καρκίνο του μαστού.

Ποιά είναι τα συμπτώματα της οστεοπόρωσης;

Η οστεοπόρωση είναι μια σιωπηρή νόσος, δεν παρουσιάζει δηλ. συμπτώματα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Από τη στιγμή όμως που θα ξεφύγει από το υποκλινικό στάδιο, τότε χαρακτηρίζεται από δύο φάσεις κλινικών εκδηλώσεων. Την οξεία φάση που επισυμβαίνει κατά τη διάρκεια σημαντικού αυτόματου ή προκλητού κατάγματος και τη χρόνια φάση που αφορά τα μεσοδιαστήματα των οξέων φάσεων.

Η χρόνια φάση χαρακτηρίζεται από επιμόνους πόνους στην περιοχή της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και υψηλή οσφυαλγία. Ο ασθενής ανακουφίζεται μόνο ξαπλωμένος, οποιαδήποτε άλλη θέση αυξάνει τα ενοχλήματά του.
Απώλεια ύψους και κύφωση (καμπούρα) αποτελούν όψιμες εκδηλώσεις της οστεοπόρωσης και οφείλονται σε σπονδυλικά κατάγματα

Στην οξεία φάση αιφνίδια και κατά τη διάρκεια των συνήθων ασχολιών του το οστεοπορωτικό άτομο αισθάνεται ένα ισχυρό πόνο στην περιοχή της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ή στην ανώτερη οσφυϊκή μοίρα. Ο πόνος τον αναγκάζει να ξαπλώσει ακίνητος, μια και η στάση αυτή είναι η μόνη που ανακουφίζει. Ο βήχας και το πτέρνισμα προκαλούν έξαρση του πόνου του.

Αλλά κατάγματα που μπορούν να συμβούν συνήθως από πτώση  είναι των πλευρών, του άκρου της κερκίδας, του βραχιονίου και του ισχίου. Τα τελευταία μάλιστα απαιτούν άμεση χειρουργική αποκατάσταση

Ποια  άτομα κινδυνεύουν περισσότερο από την οστεοπόρωση;

Οι παράγοντες κινδύνου για την Πρωτοπαθή Οστεοπόρωση είναι:

• Γυναικείο φύλο
• Προχωρημένη ηλικία
• Μειωμένο σωματικό βάρος
• Θετικό κληρονομικό ιστορικό
• Πρώιμη εμμηνόπαυση
• Ατοκία
• Δυσανεξία στο γάλα
• Διατροφή με χαμηλή περιεκτικότητα σε ασβέστιο
• Κατάχρηση οινοπνευματωδών ποτών (αλκοολισμός)
• Περιορισμένη σωματική δραστηριότητα (έλλειψη άσκησης)
• Λήψη ορισμένων φαρμάκων, όπως είναι η κορτιζόνη για μεγάλο χρονικό διάστημα και η θυροξίνη σε δόση μεγαλύτερη από ό,τι χρειάζεται

Οι παράγοντες κινδύνου για τη Δευτεροπαθή Οστεοπόρωση είναι:

• Διάφορες ενδοκρινικές παθήσεις όπως υπογοναδισμός, υπερλειτουργία επινεφριδίων, υπερθυρεοειδισμός, σακχαρώδης διαβήτης κ.α.
• Παθήσεις γαστρεντερικού
• Παθήσεις μυελού των οστών
• Παθήσεις συνδετικού ιστού

Πως γίνεται η διάγνωση της οστεοπόρωσης;

Καθώς δεν υπάρχουν εμφανή, φυσικά σημεία της οστεοπόρωσης η οστεοπόρωση μπορεί να υπάρχει απαρατήρητη για πολλά χρόνια. Η ιατρική πρόκληση, είναι να τεθεί η διάγνωση της οστεοπόρωσης στο προσυμπτωματικό στάδιο, δηλαδή πριν συμβεί το κάταγμα. Δυστυχώς όμως πολλές φορές, η πρώτη ένδειξη πως υπάρχει πρόβλημα οστεοπόρωσης είναι όταν έχουμε κάποιο κάταγμα οστού μετά από ένα κατά τα άλλα πολύ μικρό ατύχημα.

Είναι λοιπόν απαραίτητο να τηρούμε τις κατευθυντήριες οδηγίες που υπάρχουν παγκοσμίως για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης.  Η διάγνωση της οστεοπόρωσης στο προκαταγματικό στάδιο μπορεί να γίνει με τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας.
Η συγκεκριμένη εξέταση («διπλής ενέργειας απορροφησιομετρία με ακτίνες Χ» -Dual Energy X-ray Absorbsiometry, DEXA) είναι εντελώς ανώδυνη και διαρκεί λίγα λεπτά. Βασίζεται στη διάβαση του οστού από μια μικρή δέσμη ακτινοβολίας. Όσο περισσότερο πυκνό είναι το οστό, τόσο λιγότερη ακτινοβολία περνάει. Ο εξεταζόμενος, ξαπλώνει ντυμένος πάνω σε ένα ειδικό κρεβάτι, για περίπου 15 λεπτά της ώρας, ενώ στα οστά του γίνεται ακτινογραφία. Η δόση αυτής της ακτινογραφίας είναι μικρή-περίπου η ίδια με εκείνη που λαμβάνουμε όταν εκτιθέμεθα στον ήλιο για 24 ώρες.
Μέτρηση της οστικής πυκνότητας θα πρέπει να γίνεται:

• Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 65 ετών που έχουν επιπλέον της εμμηνόπαυσης έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση
• Σε όλες τις γυναίκες ηλικίας 65 ετών και άνω ανεξαρτήτως παραγόντων κινδύνου
• Σε γυναίκες και άνδρες που παίρνουν ή προβλέπεται να πάρουν κορτιζόνη για μεγάλο χρονικό διάστημα (ημερήσια δόση ίση ή μεγαλύτερη από 7,5 mg πρεδνιζολόνης για 3 μήνες ή περισσότερο).
• Σε γυναίκες και άνδρες με ακτινολογική παραμόρφωση σπονδύλων.
• Σε γυναίκες και άνδρες που έχουν υποστεί κάταγμα μετά από ελαφρό τραύμα.
• Σε γυναίκες και άνδρες που βρίσκονται σε θεραπεία για οστεοπόρωση προκειμένου να γίνεται περιοδικά αξιολόγηση του αποτελέσματος της εφαρμοζόμενης θεραπευτικής αγωγής

Μια άλλη εξέταση, χωρίς ακτινοβολία, που επιτρέπει να ορίσουμε το ρυθμό της οστικής απώλειας, δηλ. τον ρυθμό που μια γυναίκα χάνει κόκκαλο, είναι να μετρήσουμε ορισμένες βιοχημικές παραμέτρους. Αυτές μετρώνται στα ούρα και στο αίμα. Από τις παραμέτρους αυτές και από την μέτρηση της οστικής μάζας μπορούμε να προβλέψουμε αν μια γυναίκα θα γίνει οστεοπορωτική ή όχι τα επόμενα χρόνια. Έτσι, έχουμε την δυνατότητα να παρέμβουμε θεραπευτικά ή προληπτικά και να αποτρέψουμε τη δυσάρεστη κατάληξη της οστεοπόρωσης, δηλαδή το κάταγμα.

Η οστεοπόρωση περιλαμβάνεται στις παθήσεις για τις οποίες είναι δυνατόν σήμερα να εφαρμοστούν μέτρα τόσο πρωτογενούς όσο και δευτερογενούς πρόληψης.
Θα περιγράψουμε τα μέτρα που έχουν στόχο να μην επιτραπεί η ανάπτυξη της νόσου (πρωτογενής πρόληψη) και πως αντιμετωπίζουμε τη εγκατεστημένη οστεοπόρωσης (δευτερογενής πρόληψη).

Πρωτογενής πρόληψη

Στους στόχους της πρωτογενούς πρόληψης περιλαμβάνονται:

• Η απόκτηση του μέγιστου δυνατού επιπέδου της κορυφαίας οστικής μάζας μέχρι την ηλικία των 25 ετών και η διατήρηση της κατά την ηλικιακή περίοδο των 25-45 ετών.
• Η ελαχιστοποίηση της οστικής απώλειας μετά την ηλικία των 45 ετών.

Για την επίτευξη των στόχων αυτών θα πρέπει η στρατηγική για την πρωτογενή πρόληψη της οστεοπόρωσης να αρχίζει από την παιδική και εφηβική ηλικία και να περιλαμβάνει:

Υγιής διατροφή

Τα παιδιά και οι ενήλικες χρειάζονται μία δίαιτα που περιέχει τη σωστή ποσότητα ασβεστίου. Οι καλύτερες πηγές ασβεστίου είναι τα γαλακτοκομικά προϊόντα, δηλαδή το γάλα (προτιμήστε το ημι-αποβουτυρωμένο), το γιαούρτι και το τυρί.
Οι ημερήσιες συνιστώμενες προσλήψεις για το ασβέστιο είναι:

• Παιδιά στην προεφηβική ηλικία (4-8 ετών): 500-700 mg/ημέρα
• Έφηβοι (9-18 ετών): 1300 mg/ημέρα
• Προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έως 50 ετών : 1000 mg/ημέρα
• Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή γυναίκες άνω των 50 ετών: ≥ 1200mg/ημέρα
• Άνδρες ενήλικοι έως και 50 ετών: 1000 mg/ημέρα
• Άνδρες μεγαλύτεροι από την ηλικία των 50 ετών: ≥ 1200mg/ημέρα
• Έγκυες άνω των 18 ετών : 1200 mg/ημέρα
• Θηλάζουσες γυναίκες άνω των 18 ετών: 1000 mg/ημέρα

Στον πίνακα 1 φαίνεται η περιεκτικότητα διαφόρων τροφών σε ασβέστιο.

Άσκηση

Τα παιδιά πρέπει να συμμετέχουν ενεργά σε αθλήματα ή άλλους τύπους άσκησης ώστε να βοηθήσουν τα κόκαλα τους να γίνουν ισχυρά. Για τον ίδιο λόγο οι ενήλικες πρέπει να είναι σωματικά ενεργείς. Η αεροβική άσκηση είναι αποτελεσματική στη μείωση της απώλειας οστικής πυκνότητας.

Πρόληψη των πτώσεων

Στους παράγοντες κινδύνου για πτώση συγκαταλέγονται η διαταραχή της όρασης, η μειωμένη μυική ισχύς και ισορροπία, η επίδραση διαφόρων φαρμάκων κ.α. Παρεμβάσεις που μειώνουν τον κίνδυνο πτώσης μπορεί να συμβάλουν στην πρόληψη των καταγμάτων.Εργοθεραπευτικές παρεμβάσεις στο περιβάλλον διαβίωσης ηλικιωμένων ατόμων, όπως απομάκρυνση επίπλων και ταπήτων που εμποδίζουν την κυκλοφορία στο χώρο, τοποθέτηση αντιολισθητικών ταινιών στις σκάλες, φωτισμός κατά τη διάρκεια της νύκτας περιορίζουν τον κίνδυνο των πτώσεων.

• Αποφυγή καπνίσματος
• Περιορισμός της κατανάλωσης καφεΐνης και αλκοόλ
• Ρύθμιση της ανεπάρκειας των οιστρογόνων σε περιπτώσεις πρόωρης εμμηνόπαυσης ή παρατεινομένης αμηνόρροιας
• Προσοχή στη λήψη κορτιζόνης

Σε παθήσεις που επιβάλλεται η λήψη κορτιζόνης θα πρέπει το φάρμακο να λαμβάνεται στη μικρότερη δυνατή δόση για το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα. Σε μεγάλες δόσεις ή σε χορήγηση για μακρύ χρονικό διάστημα θα πρέπει να λαμβάνεται παράλληλα ασβέστιο και βιταμίνη D, ή ανάλογα με τα αποτελέσματα της μέτρησης της οστικής πυκνότητας και άλλη φαρμακευτικά σκευάσματα.

Αντιμετώπιση της εγκατεστημένης οστεοπόρωσης

Θεραπεία οστεοπόρωσης

Σκοπός της θεραπείας είναι η μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας που σχετίζεται με τυχόν προηγούμενο κάταγμα ή με μελλοντικά κατάγματα. Ασθενείς με ιστορικό προηγούμενου κατάγματος στον περιφερικό σκελετό έχουν 2-8 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να υποστούν άλλο κάταγμα σε οποιαδήποτε περιοχή του σκελετού.
Οι πλέον σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ενός κατάγματος είναι η χαμηλή οστική πυκνότητα, το ιστορικό προηγούμενων καταγμάτων η ηλικία και ο κίνδυνος πτώσης. Γυναίκες ηλικίας άνω των 60 ετών με οστεοπόρωση και ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος αντιμετωπίζουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης σπονδυλικού ή μη κατάγματος.
Η θεραπεία της οστεοπόρωσης είναι απαραίτητη γιατί:

1. Τα κατάγματα συνδέονται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα
2. Η οστική απώλεια και ο καταγματικός κίνδυνος αυξάνουν με την πάροδο της ηλικίας
3. Υπάρχουν φαρμακευτικές ουσίες οι οποίες επιβραδύνουν την οστική απώλεια και τη διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστού, καθώς επίσης μειώνουν τον καταγματικό κίνδυνο.

Ποιοί χρειάζονται θεραπεία;

1. Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με σπονδυλικό κάταγμα
2. Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με Τ-score στη BMD <-2.5 στη μέθοδο Dexa με ή χωρίς κάταγμα
3. Ηλικιωμένα άτομα με ιστορικό κατάγματος του περιφερικού σκελετού χαμηλής ενέργειας
4. Άνδρες με οστεοπόρωση διεγνωσμένη με τη μέθοδο Dexa με ή χωρίς προηγούμενο οστεοπορωτικό κάταγμα
5. Ασθενείς υπό αγωγή με κορτικοστεροειδή

Φαρμακολογικές θεραπείες

Οι κυριότερες φαρμακολογικές θεραπείες είναι:

Διφωσφονικά

Τα διφωσφονικά απότελούν θεραπεία πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση της εγκατεστημένης οστεοπόρωσης. Στη χώρα μας είναι εγκεκριμένα με ένδειξη τη θεραπεία της εγκατεστημένης οστεοπόρωσης πέντε διφωσφονικά: η ετιδρονάτη, η αλενδρονάτη, η ριζεδρονάτη, η ιμπανδρονάτη και η ζολενδρονάτη

Εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων

Οι εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων (ραλοξιφαίνη, λασοφοξιφαίνη, βαζεδοξιφαίνη) ενδείκνυται για θεραπεία σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με χαμηλή οστική πυκνότητα ή οστεοπόρωση.

Αναβολικοί παράγοντες: τεριπαρατίδη και παραθορμόνη 1-84

Αποτελούν φάρμακα πρώτης επιλογής για τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Χορηγούνται με μία υποδόρια ένεση ημερησίως για 24 μήνες

Ρανελικό στρόντιο

Το ρανελικό στρόντιο αποτελεί θεραπεία πρώτης επιλογής σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση με ή χωρίς προηγούμενο σπονδυλικό κάταγμα για την πρόληψη των σπονδυλικών καταγμάτων, των μη σπονδυλικών καταγμάτων και των καταγμάτων ισχίου.

Δενοσουμαμπη

Αποτελεί τη νεότερη φαρμακολογική ουσία που προστέθηκε στη θεραπευτική φαρέτρα αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης. Η Δενοσουμάμπη αναστέλλει την οστεοκλαστική δραστηριότητα και χορηγείται ως μία υποδόρια ένεση το εξάμηνο.

Είναι αυτονόητο πως το θεραπευτικό πρόγραμμα που θα εφαρμοστεί σε έναν συγκεκριμένο ασθενή με οστεοπόρωση, δηλαδή ποιο φάρμακο από τα παραπάνω θα χρησιμοποιηθεί και αν το φάρμακο αυτό θα συνδυαστεί ή όχι και με ασβέστιο ή/και με βιταμίνη D, καθορίζεται από το θεράποντα ιατρό με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.