Πριν από την ανακάλυψη της ινσουλίνης το 1922, σε πολύ λίγες γυναίκες με Σακχαρώδη Διαβήτη είχε καταγραφεί εγκυμοσύνη και τα αποτελέσματα ήταν συνήθως απογοητευτικά. Με την πρόοδο της Ιατρικής ολοένα και μεγαλύτερο ποσοστό γυναικών με Σακχαρώδη Διαβήτη κατάφερναν να φέρουν εις πέρας με αίσιο τρόπο την εγκυμοσύνη τους . Στην εποχή μας ο Σακχαρώδης Διαβήτης , πλην ελαχίστων εξαιρέσεων, δεν πρέπει με κανένα τρόπο να αποτελεί εμπόδιο για τη μητρότητα. Προς αυτή την κατεύθυνση απαιτείται η πλήρης ενημέρωση και συνεργασία της ασθενούς αλλά και η ιατρική συμπαράσταση και φροντίδα πιθανώς από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων.
Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης απαντώνται δύο κατηγορίες γυναικών με Σακχαρώδη Διαβήτη:
- Γυναίκες με γνωστό Σακχαρώδη Διαβήτη που βρίσκονται ήδη σε θεραπεία με με ινσουλίνη ή σπανιότερα με αντιδιαβητικά δισκία
- Γυναίκες που ο Σακχαρώδης Διαβήτης εμφανίζεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης).
Σκοπός μας είναι η παράθεση πρακτικών συμβουλών σε ασθενείς με γνωστό πριν από την εγκυμοσύνη Σακχαρώδη Διαβήτη (η πρώτη από τις δύο κατηγορίες) που θα βοηθήσουν την διαβητική υποψήφια μητέρα να διαβεί με χαρά και ασφάλεια το δρόμο για το υπέρτατο αγαθό της μητρότητας.
Α) Προετοιμασία της ασθενούς με σακχαρώδη διαβήτη πριν από τη σύλληψη
Η ασθενής με Σακχαρώδη Διαβήτη θα πρέπει να προετοιμαστεί σωστά για την εγκυμοσύνη της, προκειμένου να γεννήσει τελικά επιτυχώς. Το πρώτο βήμα είναι η ενημέρωση του ιατρού που παρακολουθεί την ασθενή για την πρόθεση της να μείνει έγκυος. Είναι σημαντικό να προηγηθεί της εγκυμοσύνης η καλύτερη δυνατή ρύθμιση των επιπέδων σακχάρου. Αρρύθμιστος διαβήτης κατά τη σύλληψη και το α’ τρίμηνο προδιαθέτει το νεογνό σε σημαντικές συγγενείς διαμαρτίες και επιπλέκει την εγκυμοσύνη με πιθανή αποβολή. Είναι επομένως απαραίτητο να προηγείται της σύλληψης άριστη ρύθμιση που επιτυγχάνεται ή με αναπροσαρμογή της χορηγούμενης αγωγής με ινσουλίνη ή με μετάταξη σε ινσουλίνη αν η ασθενής χρησιμοποιεί αντιδιαβητικά δισκία καθώς αυτά δεν ενδείκνυνται στην κύηση.
Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να ενδιαφερθεί για όλα τα φάρμακα που πιθανώς λαμβάνει η ασθενής, τα οποία αν δεν είναι ασφαλή στην κύηση θα πρέπει να αντικατασταθούν ή να διακοπούν.
Συνιστάται η έναρξη χορήγησης φυλλικού οξέος (ελάχιστη δόση 400 mcg ημερησίως αρχίζοντας τουλάχιστον ένα μήνα προ της σύλληψης).
Καθώς κατά την περίοδο που μία γυναίκα ανακαλύπτει πως είναι έγκυος, το έμβρυο έχει αρχίσει το σχηματισμό σημαντικών οργάνων του σώματος, τα φάρμακα που πρέπει σίγουρα να διακοπούν πριν την εγκυμοσύνη είναι:
- Οι στατίνες που χρησιμοποιούνται για την ελάττωση των επιπέδων χοληστερόλης
- Συγκεκριμένα αντιϋπερτασικά φάρμακα της κατηγορίας των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης καθώς ενέχονται σε πιθανή πρόκληση βλαβών στο κύημα.
Προτού η ασθενής με Σακχαρώδη Διαβήτη ξεκινήσει την προσπάθεια επίτευξης εγκυμοσύνης θα πρέπει να υποβληθεί σε συγκεκριμένους ελέγχους:
- Οφθαλμολογική εξέταση (αν δεν είχε εξεταστεί το προηγούμενο έτος) για την ανίχνευση πιθανής διαβητικής αμφβληστροειδοπάθειας που μπορεί να εμφανιστεί ή να επιδεινωθεί στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σε περίπτωση σοβαρής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας θα απαιτηθεί πιθανότατα αντιμετώπιση πριν από τη σύλληψη
- Εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας- καθώς η εγκυμοσύνη μπορεί να οδηγήσει σε επιβάρυνση προϋπάρχουσας νεφρικής δυσλειτουργίας
- Μέτρηση αρτηριακής πίεσης- σε περίπτωση υπέρτασης θα πρέπει να επιλεχθούν κατάλληλα αντιϋπερτασικά σκευάσματα για τη βέλτιστη αντιμετώπιση της καθώς η υψηλή αρτηριακή πίεση αποτελεί παράγοντα κινδύνου τόσο για την υποψήφια μητέρα όσο και το έμβρυο
- Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας- τα φυσιολογικά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών είναι ένας πολύ σημαντικός παράγοντας για την ανάπτυξη του εμβρύου
- Έλεγχος για πιθανή ουρολοίμωξη η οποία μπορεί να υποκρύπτεται σε ασθενείς με διαβήτη
Β) Παρακολούθηση της ασθενούς με σακχαρώδη διαβήτη κατά την εγκυμοσύνη
Παρακολούθηση των επιπέδων σακχάρου
Καθώς το σάκχαρο από την κυκλοφορία της μητέρας μεταφέρεται δια μέσου του πλακούντα στην εμβρυική κυκλοφορία, τα υψηλά μητρικά επίπεδα σακχάρου οδηγούν σε υψηλά επίπεδα σακχάρου και στην εμβρυική κυκλοφορία, με σοβαρές επιπτώσεις:
- Αύξηση του κινδύνου αποβολής και συγγενών ανωμαλιών στην αρχή της εγκυμοσύνης (υψηλότερος κίνδυνος όταν η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη είναι >8 ή ο μέσος όρος σακχάρου > 180 mg/dl)
- Στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης η σημαντικού βαθμού υπεργλυκαιμία μπορεί να προκαλέσει αύξηση του μεγέθους και του βάρους του εμβρύου και αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών κατά τη διάρκεια ή μετά τον τοκετό
Οι περισσότερες γυναίκες με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 θα χρειαστεί να ρυθμιστούν με 2-4 ενέσεις ινσουλίνης ημερησίως, ενώ οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη αυξάνονται την περίοδο της εγκυμοσύνης και ειδικά μετά την 26η εβδομάδα κύησης.
Οι γυναίκες με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 που ρυθμίζονταν με δίαιτα ή/και αντιδιαβητικά δισκία προ εγκυμοσύνης πιθανώς θα χρειαστούν τη χορήγηση ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Συνιστάται η συχνή καταγραφή των επιπέδων σακχάρου από τις υποψήφιες μητέρες με Σακχαρώδη Διαβήτη. Οι τιμές-στόχος για τις αυτομετρήσεις είναι:
- Σάκχαρο νηστείας ≤ 95 mg/dl
- Προγευματικά επίπεδα σακχάρου ≤ 100 mg/dl
- Μεταγευματικά επίπεδα σακχάρου (1 ώρα μετά το γεύμα) ≤ 140 mg/dl
- Μεταγευματικά επίπεδα σακχάρου (2 ώρες μετά το γεύμα) ≤ 120 mg/dl
- Κατά τη διάρκεια της νύκτας τα επίπεδα σακχάρου δεν θα πρέπει να ελαττώνονται ≤ 60 mg/dl
Τα επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ιδανικά θα πρέπει να διατηρούνται εντός ή πλησίον των φυσιολογικών ορίων (6%)
Παρακολούθηση άλλων παραμέτρων της εγκύου
- Οφθαλμολογική εξέτασηΟι γυναίκες με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 ή 2 θα πρέπει να υποβληθούν σε οφθαλμολογική εξέταση προ εγκυμοσύνης και στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Αναλόγως των ευρημάτων θα καθοριστεί πιθανή επανεξέταση
- Μέτρηση αρτηριακής πιέσεως Τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης θα πρέπει να καταγράφονται σε κάθε επίσκεψη της ασθενούς
- Παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας Συνιστάται ο έλεγχος για πρωτεϊνουρία σε κάθε επίσκεψη της ασθενούς
- Σχολαστικός υπερηχογραφικός έλεγχος Αναλόγως του σταδίου της εγκυμοσύνης το υπερηχογράφημα μας προσφέρει τις απαραίτητες πληροφορίες για την ανίχνευση πιθανών διαμαρτιών διάπλασης του εμβρύου, για τον προσδιορισμό της ποσότητας του αμνιακού υγρού, για την εκτίμηση της ανάπτυξης και την παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών του εμβρύου και τέλος για τον προγραμματισμό του χρόνου του τοκετού λαμβάνοντας υπόψη διάφορες παραμέτρους (π.χ υπεργλυκαιμία, νεφροπάθεια, επιδεινούμενη αμφιβληστροειδοπάθεια, μακροσωμία εμβρύου, υπέρταση επιτόκου κ.α.)
Γ) Παρακολούθηση του νεογνού
Τα παιδιά γυναικών με σακχαρώδη διαβήτη έχουν κατά τη νεογνική περίοδο αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης προβλημάτων όπως χαμηλά επίπεδα σακχάρου, ίκτερος, προβλήματα αναπνοής, χαμηλά επίπεδα ασβεστίου, πολυερυθραιμία (αυξημένος αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων). Η συχνότητα εμφάνισης των προαναφερθέντων νοσολογικών καταστάσεων είναι μεγαλύτερη σε γυναίκες με υψηλά επίπεδα σακχάρου καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η πλειονότητα των προβλημάτων αυτών υποχωρεί εντός ωρών ή ημερών μετά τον τοκετό.
Δ) Παρακολούθηση μετά τον τοκετό
Η παρακολούθηση της ασθενούς με Σακχαρώδη Διαβήτη μετά τον τοκετό δεν διαφέρει από την παρακολούθηση των υπόλοιπων μη διαβητικών γυναικών. Το σημείο που πρέπει να δοθεί μεγάλη προσοχή είναι τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα καθώς οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη μειώνονται δραματικά τις πρώτες ημέρες μετά τον τοκετό και υπάρχουν περιπτώσεις που χορηγούνται πολύ μικρές ποσότητες ινσουλίνης ή παύει εντελώς η χορήγηση της. Συνήθως εντός 48 ωρών οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη επανέρχονται στα προ εγκυμοσύνης επίπεδα.
Όπως σε όλες τις γυναίκες, έτσι και στις ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη ο μητρικός θηλασμός πρέπει να ενθαρρύνεται λόγω των πολλαπλών ωφελειών στη μητέρα και το νεογνό. Απαιτείται πάντως στενή παρακολούθηση των επιπέδων σακχάρου για την αποφυγή υπογλυκαιμικών επεισοδίων, καθώς ο μητρικός θηλασμός ελαττώνει τις απαιτήσεις σε ινσουλίνη.
